医保体系你了解多少？（一文讲明白）
提起医保，大多数人是一知半解 —— 每个月工资条上扣几百块钱，等真要住院了，又会遇到门槛费、报销比例这些问题，异地就医还得提前报备，总之就是觉得麻烦。不过没关系，今天咱们就来把医保彻底讲明白。
首先，中国的医保体系主要由三大基本医疗保险制度构成，覆盖了不同人群：
一是职工基本医疗保险，覆盖城镇所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体等，这部分属于强制参保，由用人单位和职工个人共同缴纳。其中，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可以自愿参加。
二是城乡居民基本医疗保险，覆盖老年人、少年儿童、在校学生以及其他未就业的城乡居民，它整合了原有的新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。
三是大病保险与医疗救助，这是基本医疗保险之上的补充层，旨在防止因病致贫、因病返贫，无需个人缴纳费用。
接下来重点来了：医保缴费的钱从哪儿来？咱们得分别说清楚：
职工基本医疗保险缴费通常按职工工资总额的一定比例缴纳，单位缴费比例一般为 6% 至 8%，个人缴费比例为 2%。个人缴费部分全部进入个人账户，单位缴纳的部分，大部分金额进入统筹基金，仅小部分划入个人账户。灵活就业人员需个人承担全部费用，缴费比例通常低于单位和个人缴费的总和，但一般只建立统筹基金，不设个人账户。
城乡居民基本医疗保险实行个人缴费加政府补贴相结合的模式，政府补贴占大头，个人缴费占小部分，缴费标准每年由国家医保局公布并逐年上涨。比如 2024 年个人缴费标准为 380 元 / 人，政府补助不低于 640 元 / 人。
大病保险与医疗救助资金从基本医疗统筹基金中划拨，当参保人一个年度内发生的合规医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人负担部分超过一定金额时，大病保险会进行二次报销，报销比例通常不低于 50%。
这里要搞懂两个关键概念：个人账户和统筹基金。
个人账户中的资金归个人所有，用于支付门诊费用、小额药费、定点药店购药等，可结转和继承；而统筹基金由医保机构统一管理，用于支付住院医疗费用、部分慢性病门诊费用等，实行互助共济。
但问题也随之而来：随着社会老龄化加剧，需要住院和接受大病治疗的中老年人比例迅速增加，导致统筹基金支出像开闸洪水一样快速增长；而个人账户的资金大量沉淀在健康状况较好的年轻人账户中，无法被有效调动起来应对庞大的医疗支出。医保基金的整体收入增速赶不上支出增速，压力主要集中在统筹基金这边，这就是一种 “倒挂”。
为了解决这一结构性矛盾，国家近些年推进了医保改革，主要围绕三个方向：
一、减少个人账户划入，增加统筹基金规模。单位缴纳的基本医疗保险费用全部计入统筹基金，不再划入个人账户，直接壮大了用于社会共济的 “大池子”。
二、建立门诊共济，将原本主要由个人账户支付的门诊多发病、常见病纳入统筹基金报销范围，报销比例从 50% 起步。这意味着以前需要个人全额支付的门诊费用，现在统筹基金能帮忙报销一部分。
三、建立个人账户家庭共济制度，允许个人账户的资金用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。
这么大的国家，这么多种情况，要设计一种制度并兼顾各类群体的利益，想想都难。给大家举个例子，下面这个图表是北京和贵州毕节的参保人员结构对比，差异特别明显：在北京，职工医保是绝对主体，占总参保人数的 78.8%；而毕节位于贵州省，农业人口占比高，城乡居民医保参保人数比例达到 94.3%，这也反映了我国广大发展中地区典型的医保覆盖结构，能想象当地的财政压力有多巨大。
刚才把医保 “怎么筹钱” 讲明白了，接下来咱们唠唠医保 “怎么花钱”。首先，无论参加哪种医保，报销时都会涉及几个核心概念：
第一是 “三大目录”：
第二是 “两条线”：
在起付线以上、封顶线以下，医保基金按比例支付，个人也需承担一部分。报销比例受医院等级、保险类型、地区政策等因素影响，通常基层医院的报销比例高于三甲医院。
这里有个简化的报销公式：（合规医疗费用 - 起付线 - 自费部分）× 报销比例 = 医保报销金额。如果自费部分超过了大病保险的起付线，大病保险还会对超出部分进行二次报销。
了解了这些基本报销常识后，咱们再请出两个颇具争议的 “嘉宾”——DRG 和 DIP，这哥俩最近热度很高，也是当前医保改革的核心。
过去医保是 “花多少报多少”，医院多开药、多开检查就能多赚钱，这容易导致过度医疗，慢慢掏空医保统筹基金。为了解决这个问题，就有了 DRG 和 DIP：
DRG（按疾病诊断相关分组付费）：将住院病人按疾病严重程度、治疗方法复杂程度等因素分成若干组，对每个组制定统一的付费标准。
DIP（按病种分值付费）：基于大数据，将疾病和治疗方式组合成病种，并赋予每个病种一定分值，年底根据总分值和医保基金总额进行结算。
它们本质上都是 “打包付费” 模式，随即社会上出现了一些担忧：
但实际上，DRG 和 DIP 遏制了过度医疗，从根本上杜绝了大处方、大检查的乱象，减轻了全体参保人员不必要的医疗负担和医保基金压力。长远来看，这会倒逼医院提升技术水平、降低成本，最终受益的还是整个医疗体系和广大患者。毕竟，只有医保基金健康可持续，才能在未来继续为所有人（包括今天的反对者）提供基本医疗保障，否则基金 “穿底” 的风险会更大。
前不久，国家医保局公布了 2025 年 1-9 月基本医疗保险统筹基金和生育保险的主要指标，咱们欣喜地看到，基金结余了 3800 多亿，这真的很不容易。
中国的医保制度，是一个以职工医保和居民医保为主体、以大病医保为延伸、以医疗救助为托底的庞大网络，实现了广覆盖，保障了公民最基本的医疗需求。现在医保联网也让更多人异地就医时能更轻松地享受保障。可以想见，随着改革的深入，其目标是在控制成本和提高保障水平之间找到更高的平衡点，最终实现 “健康中国” 的战略目标。
